Só EnfermagemAdmissão e Prontuário |
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Admissão e prontuárioAs anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como conseqüência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.Tipos de anotações de enfermagemSão vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados:· Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros, pressão venosa central, entre outras;· Descrição: numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis.Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização; narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em prontuário de paciente.A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização.Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem.Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente.Roteiro para anotação de enfermagemComportamento e observações relativas ao paciente:· Nível de consciência;· Estado emocional;· Integridade da pele e mucosa;· Hidratação;· Aceitação de dieta;· Manutenção venóclise;· Movimentação;· Eliminação;· Presença de cateteres e drenos.Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:· Mudança de decúbito;· Posicionamento no leito ou na poltrona;· Banho;· Curativos;· Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:· Repouso;· Uso de colete/faixas;· Recusa de medicação ou tratamento.Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:· Alterações do quadro clínico;· Sinais e sintomas;· Alterações de sinais vitais;· Intercorrências com o paciente;· Providências tomadas;· Resultados.Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:· Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.· Visita médica especializada (avaliações);· Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.Orientações educativas:· Nutrição;· Atividade física;· Uso de medicações.Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:· Acidentes e intercorrências;· Recebimento de visitas.
Exemplo de prontuário:
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