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Admissão e Prontuário

 
     
   

 

 
Anotações de enfermagem
As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.
As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como conseqüência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.
Tipos de anotações de enfermagem
São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados:
·         Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros, pressão venosa central, entre outras;
·         Descrição: numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis.
Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização; narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em prontuário de paciente.
A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.
No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização.
Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem.
Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente.
Roteiro para anotação de enfermagem
Comportamento e observações relativas ao paciente:
·         Nível de consciência;
·         Estado emocional;
·         Integridade da pele e mucosa;
·         Hidratação;
·         Aceitação de dieta;
·         Manutenção venóclise;
·         Movimentação;
·         Eliminação;
·         Presença de cateteres e drenos.
Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
·         Mudança de decúbito;
·         Posicionamento no leito ou na poltrona;
·         Banho;
·         Curativos;
·         Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
·         Repouso;
·         Uso de colete/faixas;
·         Recusa de medicação ou tratamento.
Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
·         Alterações do quadro clínico;
·         Sinais e sintomas;
·         Alterações de sinais vitais;
·         Intercorrências com o paciente;
·         Providências tomadas;
·         Resultados.
Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:
·         Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.
·         Visita médica especializada (avaliações);
·         Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
Orientações educativas:
·         Nutrição;
·          Atividade física;
·         Uso de medicações.
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:
·         Acidentes e intercorrências;
·         Recebimento de visitas.
Exemplo de prontuário:

9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo venóclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogisticos, abdômen ascistico doloroso à palpação, SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Marcela
1. Admissão
É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança.
Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.
A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.
Procedimentos:
1.     Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;
2.     Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;
3.     Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4.     Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;
5.     Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;
6.     Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences; 
7.     Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;
8.     Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;
9.     Fazer o prontuário do paciente;
10.  Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;
11.  Anotar no relatório de enfermagem a admissão;
12.  Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.
Exemplo de Admissão:
10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cirúrgico...
( o resto é como no prontuário)
2. Alta
Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.
A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.
Procedimentos:
1.     Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;
2.     Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente;
3.     Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
4.     Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
5.     Auxiliar o paciente a vestir-se;
6.     Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;
7.     Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;
8.     Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;
9.     Transportar o paciente; 
10.  Preparar a unidade para receber outro paciente.
3. Transferência interna do paciente
É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo de acomodação.
Procedimentos:
1.     Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;
2.     Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;
3.     Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;
4.     Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;
5.     Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando junto ao paciente;
6.     Proceder o transporte do paciente, com auxílio;
7.     Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;
8.     Auxiliar na acomodação do paciente;
9.     Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;
10.  Preparar a unidade para receber outro paciente.
 
   

 

 
 

     
         
                             
 

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