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Admissão e prontuário
As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do
paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das
prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e
de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na
assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois,
indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente
em todas as fases do processo.
As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para
informar sobre a assistência prestada e, como conseqüência, uma fonte
disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência.
Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de
garantir a compreensão e a legibilidade da informação.
Tipos de anotações de enfermagem
São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no
prontuário do paciente. Dentre eles são destacados:
·
Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do
paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão
arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura,
perímetros, pressão venosa central, entre outras;
·
Descrição: numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis.
Podem ser locais específicos para o registro desses valores para
facilitar a visualização; narração escrita - registro da forma narrativa
daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou
familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em
prontuário de paciente.
A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta
elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da
família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao
paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo
profissional.
No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral,
não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente
necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua
padronização.
Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização
de seu valor pelo pessoal de enfermagem.
Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos
registros de enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo,
colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de
enfermagem, individualizados, ao paciente.
Roteiro para anotação de enfermagem
Comportamento e observações relativas ao paciente:
·
Nível de consciência;
·
Estado emocional;
·
Integridade da pele e mucosa;
·
Hidratação;
·
Aceitação de dieta;
·
Manutenção venóclise;
·
Movimentação;
·
Eliminação;
·
Presença de cateteres e drenos.
Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
·
Mudança de decúbito;
·
Posicionamento no leito ou na poltrona;
·
Banho;
·
Curativos;
·
Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
·
Repouso;
·
Uso de colete/faixas;
·
Recusa de medicação ou tratamento.
Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
·
Alterações do quadro clínico;
·
Sinais e sintomas;
·
Alterações de sinais vitais;
·
Intercorrências com o paciente;
·
Providências tomadas;
·
Resultados.
Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:
·
Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen,
etc.
·
Visita médica especializada (avaliações);
·
Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
Orientações educativas:
·
Nutrição;
·
Atividade física;
·
Uso de medicações.
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente
ou percebidos pelo profissional:
·
Acidentes e intercorrências;
·
Recebimento de visitas.
Exemplo de prontuário:
9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o
desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril,
dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo venóclise por scalp em MSE,
com bom refluxo, sem sinais flogisticos, abdômen ascistico doloroso à
palpação, SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação
intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Marcela
1. Admissão
É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado
período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente
hospitalar, proporcionar conforto e segurança.
Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da
unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com
gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades.
Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.
A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus
familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o
atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de
segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte
a colaboração do paciente ao tratamento.
Procedimentos:
1.
Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão
completas;
2.
Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe
todo o conforto possível;
3.
Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4.
Orientar o paciente em relação à: localização das instalações
sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do
médico e da enfermeira chefe;
5.
Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de
repouso; horário de visita;
6.
Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da
admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear,
identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de
pertences;
7.
Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a
fim de obter sua cooperação;
8.
Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não
permitir o uso da própria roupa;
9.
Fazer o prontuário do paciente;
10.
Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração,
proceder ao exame físico;
11.
Anotar no relatório de enfermagem a admissão;
12.
Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.
Exemplo de Admissão:
10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima
para tratamento cirúrgico...
( o resto é como no prontuário)
2. Alta
Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no
hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou
quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em
casa.
A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.
Procedimentos:
1.
Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar
assinada pelo médico;
2.
Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a
serem feitos antes da saída do paciente;
3.
Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será
transportado;
4.
Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
5.
Auxiliar o paciente a vestir-se;
6.
Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou
sacola;
7.
Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados
no hospital;
8.
Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente
até o veículo;
9.
Transportar o paciente;
10.
Preparar a unidade para receber outro paciente.
3. Transferência interna do paciente
É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do
próprio hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados
intensivos, mudança de setor e troca do tipo de acomodação.
Procedimentos:
1.
Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;
2.
Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e
cuidados prestados;
3.
Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;
4.
Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;
5.
Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à
família ou encaminhando junto ao paciente;
6.
Proceder o transporte do paciente, com auxílio;
7.
Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;
8.
Auxiliar na acomodação do paciente;
9.
Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;
10.
Preparar a unidade para receber outro paciente.
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