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ADMISSÃO E PRONTUÁRIO

As anotações de enfermagem são registros importantes sobre o estado do paciente, cuidados realizados, prescrições, evolução clínica e demais informações relacionadas à assistência prestada.

Elas contribuem para:

• continuidade do cuidado;
• segurança do paciente;
• organização da assistência;
• comunicação entre equipes.

📋 Importância das anotações de enfermagem

As anotações auxiliam:

• na avaliação clínica;
• no planejamento da assistência;
• no acompanhamento da evolução do paciente;
• na aplicação do processo de enfermagem.

Além disso, servem como fonte de:

• ensino;
• pesquisa;
• documentação profissional.

🩺 Tipos de anotações de enfermagem

📈 Gráfico

Facilita a visualização de parâmetros vitais e sinais objetivos, como:

• temperatura;
• pulso;
• respiração;
• pressão arterial;
• peso;
• altura;
• pressão venosa central.

🔢 Descrição numérica

Utilizada para registrar valores mensuráveis em locais específicos do prontuário.

📝 Narração escrita

Registro descritivo do que foi:

• realizado;
• observado;
• relatado pelo paciente ou familiar.

É uma das formas mais utilizadas na prática hospitalar.

📌 Roteiro para anotações de enfermagem

👤 Comportamento e observações do paciente

• Nível de consciência
• Estado emocional
• Integridade da pele e mucosas
• Hidratação
• Aceitação da dieta
• Manutenção de venóclise
• Movimentação
• Eliminações
• Presença de cateteres e drenos

🛏️ Cuidados prestados

• Mudança de decúbito
• Posicionamento no leito
• Banho
• Curativos
• Retirada de sondas, drenos e cateteres

💊 Medidas prescritas

• Repouso
• Uso de faixas ou coletes
• Recusa de medicação ou tratamento

⚠️ Respostas do paciente

• Alterações do quadro clínico
• Sinais e sintomas
• Alterações de sinais vitais
• Intercorrências
• Providências tomadas
• Resultados obtidos

📚 Orientações educativas

• Nutrição
• Atividade física
• Uso correto de medicações

📄 Exemplo de prontuário

09:00h — Paciente consciente, comunicativo, aceitou o desjejum, afebril, mantendo venóclise em membro superior esquerdo, sem sinais flogísticos, deambulando e apresentando queixa de algia generalizada.

🏥 Admissão hospitalar

A admissão corresponde à entrada e permanência do paciente na unidade hospitalar.

Seu objetivo é:

• promover acolhimento;
• reduzir ansiedade;
• proporcionar conforto e segurança;
• facilitar adaptação ao ambiente hospitalar.

O paciente deve ser recebido com cordialidade e orientação adequada.

✅ Procedimentos na admissão

• Receber o paciente cordialmente
• Conferir documentação e fichas
• Encaminhar ao leito
• Orientar sobre rotinas da unidade
• Explicar horários e normas hospitalares
• Identificar e guardar pertences
• Preparar o paciente para exames
• Fornecer roupas hospitalares quando necessário
• Organizar o prontuário
• Verificar sinais vitais
• Registrar a admissão no relatório de enfermagem

🚪 Alta hospitalar

A alta hospitalar representa o encerramento da assistência prestada durante a internação.

✅ Procedimentos na alta

• Confirmar alta médica no prontuário
• Verificar medicações pendentes
• Orientar o paciente sobre cuidados e prescrições
• Auxiliar na organização dos pertences
• Providenciar cadeira de rodas ou maca, se necessário
• Registrar a alta nos relatórios
• Preparar o leito para novo paciente

🔄 Transferência interna do paciente

A transferência interna ocorre quando o paciente é encaminhado para outro setor dentro do hospital.

✅ Procedimentos na transferência

• Confirmar disponibilidade de vaga
• Orientar o paciente sobre a transferência
• Conferir medicações e cuidados realizados
• Encaminhar prontuário e pertences
• Auxiliar no transporte do paciente
• Registrar a transferência no prontuário

MATERIAIS GRATUITOS

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